甲方：_________院，地址_________，電話_________　　乙方：姓名_________，性別_________，年齡_________，住址_________，電話_________　　丙方：姓名_________，性別_________，年齡_________，住址_________，電話_________，郵政編碼_________　　甲、乙、丙三方經(jīng)自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：　　一、乙方自愿，并已向甲方提出申請(qǐng)，要求進(jìn)甲方院入院住養(yǎng)?！　《⒁曳较底再M(fèi)收養(yǎng)人員，丙方自愿承擔(dān)付費(fèi)義務(wù)，并保證按時(shí)繳付乙方在甲方住養(yǎng)期間所需一切費(fèi)用。　　三、經(jīng)甲方審查，乙方符合入院條件，同意乙方入院住養(yǎng)，并向乙方提供相應(yīng)的住養(yǎng)服務(wù)?！　∷?、乙方享有的本協(xié)議所約定的權(quán)利，須以丙方履行本協(xié)議約定義務(wù)為必要條件，如丙方不履行，則乙方無(wú)資格享有本協(xié)議約定的權(quán)利?！　∥?、丙方應(yīng)如實(shí)反映乙方的心理特征、思想行為、思維內(nèi)容、有無(wú)障礙等情況，不得隱瞞?！　×?、甲方按約定向乙方提供護(hù)理服務(wù)，但不承擔(dān)監(jiān)護(hù)人之法定義務(wù)。　　七、甲方的權(quán)利義務(wù)：　?。ㄒ唬└鶕?jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護(hù)理等級(jí)并按規(guī)定向丙方收取與護(hù)理等級(jí)相應(yīng)的費(fèi)用?！　。ǘ┳兏o(hù)理等級(jí)的，甲方應(yīng)當(dāng)面通知乙方，并從變更之日起十五日書面通知丙方。　?。ㄈ┍綇膽?yīng)交費(fèi)用之日起，拖欠超過(guò)一個(gè)月未交的，甲方有權(quán)終止協(xié)議，并按照約定追究丙方違約責(zé)任?！　。ㄋ模┘追綉?yīng)向乙方提供住宿、膳食及與所定護(hù)理級(jí)別相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，努力提高服務(wù)質(zhì)量。但對(duì)由于護(hù)理服務(wù)范圍之外所發(fā)生的事故，甲方無(wú)過(guò)錯(cuò)的，不承擔(dān)責(zé)任?！　。ㄎ澹┤缫曳交疾⌒枞メt(yī)院治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知丙方。甲方不承擔(dān)乙方在外治療期間的醫(yī)療費(fèi)和護(hù)工費(fèi)?！　。┰谝曳饺朐鹤○B(yǎng)期間，如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一的，甲方有權(quán)終止協(xié)議，丙方應(yīng)無(wú)條件接納乙方出院或去其他醫(yī)院治療?！　?．患有傳染性疾病的；　　2．患有精神病且病情不穩(wěn)定的；　　3．嚴(yán)重違反甲方規(guī)章制度的；　　4．不適應(yīng)集體生活的；　　5．其他原因不宜繼續(xù)住院收養(yǎng)的?！　“恕⒁曳降臋?quán)利、義務(wù)：　　（一）接受甲方提供的住宿、膳食及與所定護(hù)理級(jí)別相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)；　　（二）對(duì)甲方人員的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批評(píng)、建議；　?。ㄈ┳杂X(jué)遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從甲方管理；　?。ㄋ模┎簧米酝獬?，確需外出的，須向甲方請(qǐng)假，說(shuō)明外出時(shí)間、去向和外出目的，并按時(shí)返回；　?。ㄎ澹┥眢w不適時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向護(hù)理人員陳述，按醫(yī)囑接受治療。甲方認(rèn)為需去外院治療的，應(yīng)主動(dòng)配合丙方去院外治療；　?。┘追桨匆?guī)定終止協(xié)議時(shí)，乙方應(yīng)自覺(jué)出院；　?。ㄆ撸┲v究衛(wèi)生、愛(ài)護(hù)公物、和睦相處?！　【?、丙方的權(quán)利義務(wù)：　?。ㄒ唬┮曳皆谠鹤○B(yǎng)期間住宿、膳食及日常護(hù)理工作，丙方均有權(quán)要求由甲方提供，并有甲方負(fù)責(zé)?！　。ǘ┈F(xiàn)乙方確定為_________級(jí)護(hù)理（護(hù)理等級(jí)隨身體健康狀況變化而變動(dòng)）。丙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用每月_________元，其中托管費(fèi)：每月_________元；護(hù)理費(fèi)_________元。以上費(fèi)用按月支付，丙方應(yīng)在每月的的最后一天以前付清下月全部費(fèi)用。醫(yī)藥費(fèi)按實(shí)計(jì)算，每月結(jié)算一次。逾期的，按日萬(wàn)分之五計(jì)付違約金。從應(yīng)付之日起，拖經(jīng)費(fèi)超過(guò)三個(gè)月，甲方終止合同的，丙方應(yīng)無(wú)條件接納乙方出院。當(dāng)月住院時(shí)間超過(guò)15天的，按一月付費(fèi)，不超過(guò)15天的，按半月付費(fèi)。乙方入院時(shí)，丙方還須一次性支付預(yù)付款_________元，乙方出院時(shí)，由甲方扣除應(yīng)由丙方支付的費(fèi)用外，余數(shù)退出。乙方因故請(qǐng)假外出或因其他原因暫時(shí)中斷住養(yǎng)的，中斷時(shí)間不得超過(guò)二個(gè)月。中斷時(shí)間在一個(gè)月以內(nèi)的，丙方應(yīng)全額支付托管費(fèi)、護(hù)理費(fèi)；中斷時(shí)間在一個(gè)月以上、二個(gè)月以內(nèi)的，超過(guò)天數(shù)只支付托管費(fèi)，不付護(hù)理費(fèi)。無(wú)特殊原因，中斷時(shí)間超過(guò)二個(gè)月的，作自動(dòng)出院處置。　?。ㄈ┦盏郊追阶兏o(hù)理級(jí)別的通知后，如有異議，丙方應(yīng)在收到通知之日起15日內(nèi)書面提出，否則視為同意。丙方應(yīng)按變更后的護(hù)理等級(jí)支付相應(yīng)費(fèi)用。　?。ㄋ模┘追秸J(rèn)為乙方應(yīng)去醫(yī)院治療時(shí)，丙方應(yīng)負(fù)責(zé)將乙方送往醫(yī)院治療，并承擔(dān)乙方在外治療的一切費(fèi)用?！　。ㄎ澹┤缫曳讲恍以诩追阶○B(yǎng)期間去世的，善后事宜及一切費(fèi)用均由丙方承擔(dān)?！　。┏霈F(xiàn)本協(xié)議第七條第六項(xiàng)的情況時(shí)，甲方終止協(xié)議的，丙方應(yīng)無(wú)條件接納乙方出院?！　。ㄆ撸┍綉?yīng)關(guān)心乙方，經(jīng)常來(lái)院探望，并及時(shí)提供乙方所需的衣、被及日常生活用品?！　。ò耍┰谝曳阶○B(yǎng)期間，丙方接到甲方書面或電話通知時(shí)，應(yīng)及時(shí)趕到甲方，共同協(xié)商，配合甲方解決有關(guān)事宜，對(duì)甲方的通知不予理睬的，視為丙方同意甲方的處理辦法和處理意見(jiàn)，丙方并應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任?！　∈⒈緟f(xié)議不約定有效期限，如無(wú)協(xié)議終止的情況出現(xiàn)，可無(wú)期限適應(yīng)?！　∈?、除本協(xié)議第七條第三項(xiàng)、第六項(xiàng)規(guī)定的終止條件外，如任何一方喪失履約能力的，本協(xié)議也可以終止。丙方喪失履約能力的，本協(xié)議終止。如乙方或其他第三人自愿履行丙方義務(wù)的，可另行簽訂協(xié)議?！　∈⒈緟f(xié)議未盡事宜，可由三方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議?！　∈?、如有爭(zhēng)議，可通過(guò)協(xié)商解決，協(xié)商不成的按國(guó)家法律、法規(guī)和有關(guān)部門規(guī)定處理?！　∈摹⒈緟f(xié)議三方簽名或蓋章并由丙方支付第一期費(fèi)用后生效?！　∈?、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力?！　〖追剑ㄉw章）：_________              乙方（簽字）：_________　　負(fù)責(zé)人（簽字）：_________　　_________年____月____日             _________年____月____日　　丙方（簽字）：_________　　_________年____月____日