貨物于_________月_________日集中于：_________
交接清單號碼：_________
運(yùn)單號碼：_________
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│　 船　名　 │　│航次　│　│起運(yùn)港　│到達(dá)港│　│　　　　│　　　│
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│第一接轉(zhuǎn)船名│　│航次　│　│第一換│　　　　　　│到達(dá)日期│收貨人│
│　　　　　　│　│　　　│　│裝港　│　　　　　　│　　　　│　　　│
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│第二接轉(zhuǎn)船名│　│航次　│　│第二換│　　　　　　│（承運(yùn)人│簽章　│
│　　　　　　│　│　　　│　│裝港　│　　　　　　│章） 　 │　　　│
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│　│全　稱│　　　　　　　│　│全　稱│　　　　　│　　　　　　　　│
│　├───┼───────┤　├───┼─────┤　　應(yīng)收費(fèi)用　　│
│托│地址、│　　　　　　　│收│地址、│　　　　　│　　　　　　　　│
│運(yùn)│電話　│　　　　　　　│貨│電話　│　　　　　│　　　　　　　　│
│人├───┼───────┤人├───┼─────┼──┬─┬─┬─┤
│　│銀行、│　　　　　　　│　│銀行、│　　　　　│　　│第│第│第│
│　│帳號　│　　　　　　　│　│帳號　│　　　　　│項(xiàng)目│一│二│三│
│　│　　　│　　　　　　　│　│　　　│　　　　　│　　│段│段│段│
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│　　│　　│　　│　　│　　│托運(yùn)人確定│計(jì)費(fèi)重量│運(yùn)費(fèi)│　│　│　│
│　　│　　│　　│　　│　　├──┬──┼─┬──┼──┼─┼─┼─┤
│　　│　　│　　│　　│　　│　　│體積│重│　　│裝　│　│　│　│
│發(fā)貨│貨名│件數(shù)│包裝│價(jià)值│　　│長　│量│　　│換裝│　│　│　│
│符號│　　│　　│　　│　　│重量│、寬│　│體積│　　│　│　│　│
│　　│　　│　　│　　│　　│噸　│、高│噸│m3　│船費(fèi)│　│　│　│
│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　│　│
│　　│　　│　　│　　│　　│　　│ m　│　│　　│　　│　│　│　│
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│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　│　│
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│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　│　│
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│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　│　│
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│　合　計(jì)　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　│　│
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│運(yùn)到期限　　　　　　　　　　　　　│托運(yùn)人　　　　│合計(jì)│　　　　　│
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│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│核算│　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　│公章　月　日　│員　│　　　　　│
│特事│　　　　　　　　　　　　　　├───────┼──┼─────┤
│約項(xiàng)│　　　　　　　　　　　　　　│承運(yùn)日期　　　│復(fù)核│　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　（起運(yùn)港承運(yùn)│員　│　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　 人章） 　　│　　│　　　　　│
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