甲方（養(yǎng)老院）：____________________
　　法定代表人：________________________
　　住所地：____________________________
　　電話：______________________________　　乙方（入住老人）
　　姓名：______________________________
　　年齡：______________________________
　　性別________________________________
　　身份證號：__________________________
　　原單位：____________________________　　丙方（親屬或本市擔(dān)保人）
　　親屬姓名：__________________________
　　與入住人的關(guān)系：____________________
　　工作單位：__________________________
　　身份證號：__________________________
　　住所地：____________________________
　　聯(lián)系電話：__________________________
　　擔(dān)保人姓名：________________________協(xié)議總則　　一、為滿足老年人安度晚年的實(shí)際需要，實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)、老有所學(xué)”，人人共享社會(huì)進(jìn)步的成果，切實(shí)保護(hù)老年人的合法權(quán)益，為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境，充分體現(xiàn)黨和政府對老年人的關(guān)懷，體現(xiàn)全社會(huì)對老年人的關(guān)心，各方遵循《民法通則》、《老年人權(quán)益保障法》、《老年福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》及國家其他法律法規(guī)，經(jīng)平等協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
　　二、各方簽約表明：
　　甲方對乙方已進(jìn)行體檢，確信可以為乙方提供約定服務(wù)，并接受本協(xié)議的約束。
　　乙方對甲方提供服務(wù)的宗旨、內(nèi)容、性質(zhì)、工作流程及責(zé)任已充分了解，自愿接收甲方提供約定的服務(wù)，自主簽約并接受本協(xié)議的約束。
　　丙方對甲、乙雙方已有充分的了解，對乙方承擔(dān)連帶責(zé)任。
　　三方均確認(rèn)，協(xié)議內(nèi)容已仔細(xì)了解，對各方的情況均已了解并理解己方的權(quán)利和義務(wù)。
　　三、情形變遷時(shí)，得訂立補(bǔ)充協(xié)議。
　　任何一方認(rèn)為有必要，可訂立補(bǔ)充條款。協(xié)議分則　　甲方的基本權(quán)利和義務(wù)　　一、提供與資質(zhì)等級相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施和活動(dòng)場所，生活起居、文化娛樂、康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施配套。配備與服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的具有專業(yè)知識、技能的醫(yī)療護(hù)理人員和服務(wù)人員（無醫(yī)務(wù)室的應(yīng)有與其簽約的專業(yè)醫(yī)院負(fù)責(zé)老人疾病的診治）。老人居室及文化娛樂活動(dòng)場所的使用面積不低于部頒《規(guī)范》，為老人提供的生活設(shè)施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈；
　　二、生活照料的義務(wù)。按照入住老人的身體狀況（自理、介助、介護(hù)）提供相應(yīng)的服務(wù)，注意營養(yǎng)，根據(jù)老人的需要或遵醫(yī)囑合理配餐，對生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時(shí)清掃房間，保持室內(nèi)潔凈。定期幫助老人洗澡、理發(fā)，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實(shí)行科學(xué)配餐以滿足老年人所需的營養(yǎng)均衡；
　　三、醫(yī)療護(hù)理的義務(wù)。基于保護(hù)入住老人生命權(quán)和健康權(quán)的需要，對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護(hù)理的義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃。老人突發(fā)疾病，須盡快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶救。對介護(hù)老人制定護(hù)理方案并嚴(yán)格實(shí)行程序化個(gè)案護(hù)理。服務(wù)人員24小時(shí)值班，保障老人生命財(cái)產(chǎn)安全，防止老人意外傷害。對于潛在的危險(xiǎn)和可能造成老人傷害的，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有告知和警示的義務(wù)。
　　四、滿足老人精神文化生活需要的義務(wù)。經(jīng)常組織老人進(jìn)行必要的情感交流和社會(huì)交往，開展文體活動(dòng)，對老人進(jìn)行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上的老年價(jià)值觀。幫助老人進(jìn)行心理調(diào)適和處理好老人之間的關(guān)系。
　　五、對乙方需要的其他服務(wù)，由本協(xié)議三方另行補(bǔ)充并作為本協(xié)議附件?！　∫曳降幕緳?quán)利和義務(wù)　　一、遵守規(guī)章，接受管理。入住前要如實(shí)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛護(hù)公物，外出要請假。老人之間要搞好團(tuán)結(jié)。
　　二、遵醫(yī)囑。醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練的效果取決于雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，還應(yīng)在患病治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。
　　三、及時(shí)交納費(fèi)用。對偶發(fā)性費(fèi)用如治療、搶救費(fèi)用等應(yīng)隨時(shí)結(jié)清。
　　四、乙方外出時(shí)應(yīng)在甲方設(shè)定登記處進(jìn)行登記或有丙方陪同；
　　五、家屬及單位應(yīng)經(jīng)常與老人溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，否則，應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切后果?！　”搅x務(wù)　　一、丙方應(yīng)保證至少 星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對，丙方應(yīng)向甲方支付違約金______元。
　　二、丙方應(yīng)積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。
　　三、丙方未經(jīng)甲方同意不得隨意進(jìn)入用餐和為乙方選餐。
　　四、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負(fù)責(zé)任。
　　五、丙方對乙方原因造成的損害負(fù)有連帶賠償責(zé)任?！　∪桨踩x務(wù)　　一、甲方在樓前設(shè)置門衛(wèi)，外人入內(nèi)均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認(rèn)為需要仍可要求登記；
　　二、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設(shè)施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔(dān)責(zé)任；
　　三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔(dān)責(zé)任；
　　四、未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備。
　　五、乙方在發(fā)生如下情況時(shí)，均須向甲方及時(shí)說明并服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔(dān)責(zé)任： ??
　　1．在房間內(nèi)保管貴重物品；
　　2．會(huì)見可能有糾紛的客人；
　　3．認(rèn)為自身安全受到他人威脅；
　　4．對自己的疾病及需要的護(hù)理內(nèi)容，說明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果；
　　5．服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時(shí)有疑問；
　　6．對于某種器材或設(shè)備的使用方法不明；
　　六、甲方保持文體活動(dòng)器材及路面狀況良好，并在可能有危險(xiǎn)性的區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)志。
　　七、甲方為乙方安全，有權(quán)勸阻乙方參與某項(xiàng)文體活動(dòng)或服務(wù)，如乙方堅(jiān)持參與，須乙方及丙方的共同同意；
　　八、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的后果負(fù)責(zé)；
　　九、乙方突發(fā)傳染性疾病，應(yīng)聽從甲方安排；
　　十、在乙方需送醫(yī)院就診時(shí)，甲方應(yīng)通知丙方，并協(xié)助丙方辦理有關(guān)手續(xù)。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔(dān)責(zé)任；
　　十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方應(yīng)急時(shí)趕到。否則，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
　　十二、非甲方原因突發(fā)停電造成意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
　　十三、乙方已達(dá)到不能自理者，丙方應(yīng)及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)院或甲方協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院。仍堅(jiān)持留在甲方處發(fā)生意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任?！　》?wù)費(fèi)用　　乙方需按雙方約定的時(shí)間向甲方繳納有關(guān)費(fèi)用。繳納地點(diǎn)：________________________。
　　一、乙方需向甲方支付如下固定費(fèi)用：
　　1．床位費(fèi)每月 ______元。
　　2．伙食費(fèi)每月 ______元。
　　3．冬季取暖費(fèi)每月 ______元。
　　5．交納押金 ______元。
　　6．電費(fèi)（指自帶家用電器并經(jīng)同意者），根據(jù)家電功率核定每月的收費(fèi)。
　　7．其他約定的服務(wù)收費(fèi)計(jì) ______元。
　　8．每月交納的費(fèi)用，如乙方原因不在寓內(nèi)住宿連續(xù)10天以上不在養(yǎng)老院內(nèi)就餐，餐費(fèi)按天退還，床位費(fèi)不予退還。
　　二、固定費(fèi)用按月收費(fèi)須由乙方在費(fèi)用發(fā)生5日前支付，乙方也可與甲方協(xié)商其他付費(fèi)辦法；
　　三、乙方使用甲方提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額隨時(shí)收取；
　　四、乙方損壞甲方物品，應(yīng)照價(jià)賠償；
　　五、乙方必須遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)定和制度；
　　六、在以下情況下發(fā)生的費(fèi)用或賠償，由乙方負(fù)擔(dān)：
　　1．醫(yī)療費(fèi)用；
　　2．喪葬費(fèi)用；
　　3．違反己方義務(wù)，造成自身或他人傷害或損失；
　　七、丙方對須由乙方負(fù)擔(dān)的費(fèi)用或賠償負(fù)有連帶責(zé)任。協(xié)議附則　　單方協(xié)議解除　　一、以下情況下甲方可解除協(xié)議：
　　1．甲方認(rèn)為乙方的病情發(fā)展超出了甲方的護(hù)理能力；
　　2．乙方患傳染博?精神??；
　　3．乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴(yán)重不良嗜好，并有多名老人投訴；
　　4．乙方涉案刑事犯罪；損害社會(huì)公共利益；
　　5．乙方未按時(shí)繳納有關(guān)費(fèi)用或賠償金；
　　6．乙方不遵守甲方規(guī)章，對甲方工作產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。
　　二、如甲方違反本協(xié)議中的甲方義務(wù)，乙方可解除協(xié)議；
　　三、任何一方解除合同，須至少半個(gè)月前通知對方；
　　四、合同解除后，甲方應(yīng)按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預(yù)交的費(fèi)用；
　　五、如乙方因其他原因解除合同，已交費(fèi)用不予退還；
　　六、合同解除，并不影響甲方向乙方要求支付按《協(xié)議費(fèi)用》一節(jié)發(fā)生的賠償金?！　∵`約責(zé)任　　除本協(xié)議已明確約定違約責(zé)任的條款外，違約方應(yīng)支付給對方違約金_________________元，因違約給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！　〗鉀Q爭議的辦法　　各方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時(shí)，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協(xié)商和訴訟期間，各方仍需履行本協(xié)議?！　∑渌麠l款　　一、協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，同等效力；
　　二、本協(xié)議未盡事宜，由各方協(xié)商，另訂補(bǔ)充條款。　　補(bǔ)充條款
　?。ú蛔憧筛巾摚?nbsp;甲方：（蓋章）___________________
法定代表人：_____________________
委托人：_________________________乙方：（簽名）___________________
姓名：___________________________丙方：（親屬簽名）_______________
親屬姓名：_______________________擔(dān)保人姓名（簽名）：_____________
簽訂時(shí)間：_______________________