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│供方：　　　　　　　　　　　　│受理編號：　　　　　　　　│
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│需方：　　　　　　　　　　　　│簽訂地點：　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　├─────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　│簽訂時間：　　　年　月　日│
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一、供需雙方本著平等互利、協(xié)商一致的原則，簽訂本合同，以便共同遵守。
二、產(chǎn)品名稱、型號、序號、故障原因、處理方法、收費金額：
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│產(chǎn)品名稱│規(guī)格型號│產(chǎn)品序號│故障原因│處理方法│維修費│零件費│返程│
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤運費│
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│：　│
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│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　│
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──┤
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│差旅│
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤費：│
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　│
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│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　│
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──┤
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│上門│
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤服務(wù)│
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│費：│
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤　　│
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　│
├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤　　│
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　│
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│合計人民幣金額（大寫）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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三、維修方式、維修地點：_________
四、修復(fù)設(shè)備的交付方式、地點：_________
五、需方在按本合同付款后，供方實施維修，在_________日內(nèi)修復(fù)并按第四條中規(guī)定的方式寄（送）出。
六、設(shè)備修復(fù)后，對于該設(shè)備的同一故障，供方提供三個月的保修。
七、合同執(zhí)行期間，如因故不能履行或需要修改，必須經(jīng)雙方同意，并另訂合同，方為有效。
八、違約責(zé)任：按《中華人民共和國合同法》及其它相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
九、解決合同糾紛的方式：執(zhí)行本合同發(fā)生爭議，由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，由_________仲裁委員會仲裁。
十、上述條款如有未盡事宜，應(yīng)以書面補充，_________作為附件。
十一、本合同另附件_________張，本合同一式_________份，雙方各執(zhí)一份，傳真件有效。
十二、其它約定事項：_________。
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│　│單位名稱（章）　　　　　　　│　│單位名稱（章）　　　　　　　　　│
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│供│單位地址：　　　　　　　　　│需│單位地址：　　　　　　　　　　　│
│　├──────────────┤　├────────────────┤
│　│供方代表：　　　　　　　　　│　│需方代表：　　　　　　　　　　　│
│　├──────────────┤　├────────────────┤
│　│電話傳真：　　　　　　　　　│　│電話傳真：　　　　　　　　　　　│
│　├──────────────┤　├────────────────┤
│　│開戶銀行：　　　　　　　　　│　│開戶銀行：　　　　　　　　　　　│
│方├──────────────┤方├────────────────┤
│　│帳　　號：　　　　　　　　　│　│帳　　號：　　　　　　　　　　　│
│　├──────────────┤　├────────────────┤
│　│納稅登記號：　　　　　　　　│　│納稅登記號：　　　　　　　　　　│
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