上海市房屋土地資源管理局
　　
　　上海市工商行政管理局　 　制定
　　
　　二○○三年三月　　
　　
　　特　別　告　知　　
　　
　　
　　
　　一、本合同是上海市房屋土地資源管理局、上海市工商行政管理局根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《上海市房地產(chǎn)轉(zhuǎn)讓辦法》共同制定的示范文本，當(dāng)事人可以約定采用，或參照示范文本訂立買賣合同。
　　
　　二、除房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)預(yù)售、出售商品房、公有住房出售外，其余房地產(chǎn)買賣均可適用本合同。
　　
　　三、合同內(nèi)的空格由買賣雙方當(dāng)事人商定后如實(shí)填寫；【　　　　】內(nèi)容為并列的選擇項(xiàng)，可根據(jù)實(shí)際選擇，不予選擇的劃除；
　　
　　四、雙方當(dāng)事人應(yīng)按自愿協(xié)商、公平的原則訂立合同。房地產(chǎn)買賣是一種民事法律行為，涉及的標(biāo)的額較大、專業(yè)性較強(qiáng)、法律規(guī)范較多，雙方當(dāng)事人訂立房地產(chǎn)買賣合同時，應(yīng)注意以下問題：
　　
　　1、共有人的權(quán)利。房地產(chǎn)權(quán)利登記分為獨(dú)有和共有，共有指二個以上權(quán)利人共同擁有同一房地產(chǎn)，買賣房地產(chǎn)簽訂合同時，房地產(chǎn)權(quán)證內(nèi)的共有人應(yīng)在合同內(nèi)簽字蓋章。
　　
　　原職工已購公有住房上市出售的，參加房改購房時的同住成年人應(yīng)在合同附件五相關(guān)關(guān)系內(nèi)表示同意出售，并簽字蓋章；因故無法在合同內(nèi)簽字蓋章的，應(yīng)出具同意出售的其他證明。
　　
　　房地產(chǎn)權(quán)證內(nèi)的權(quán)利人將房地產(chǎn)出售前，應(yīng)與其配偶協(xié)商一致，出售后配偶再提出異議的，由權(quán)利人承擔(dān)法律責(zé)任。
　　
　　2、定金。買賣合同定金是雙方履行合同的擔(dān)保，雙方當(dāng)事人可就定金數(shù)額、支付日期等在附件三付款協(xié)議內(nèi)約定。
　　
　　3、房屋交接是出賣人按約定的日期和方式將房屋交付給買受人，買受人驗(yàn)收和接受的過程。 雙方當(dāng)事人應(yīng)在合同第四條明確交付和驗(yàn)收日期、選擇交付的方式。
　　
　　出賣人將原購入的商品住房出售的，開發(fā)公司提供的住宅質(zhì)量保證書和住宅使用說明書應(yīng)一并轉(zhuǎn)移給買受人，買受人享有"兩書"規(guī)定的權(quán)益。
　　
　　4、房屋質(zhì)量。質(zhì)量條款是買賣合同的必要內(nèi)容，買賣的房屋應(yīng)能保持正常使用功能。房屋超過合理使用年限后若繼續(xù)使用的，產(chǎn)權(quán)人應(yīng)委托具有相應(yīng)資質(zhì)等級的勘察、設(shè)計(jì)單位鑒定。
　　
　　5、房地產(chǎn)買賣合同簽訂前，買受人應(yīng)向房地產(chǎn)交易中心查閱買賣房地產(chǎn)的有關(guān)登記（備案）資料，查驗(yàn)買賣的房地產(chǎn)上是否存在產(chǎn)權(quán)爭議和其他權(quán)利限制，以維護(hù)自身權(quán)益。
　　
　　6、買賣已出租房屋的，出賣人應(yīng)當(dāng)在出售前三個月通知承租人，承租人在同等條件下有優(yōu)先購買權(quán)。如承租人放棄優(yōu)先購買權(quán)，買受人購房后應(yīng)繼續(xù)履行租賃合同，并與承租人簽訂租賃主體變更合同。
　　
　　7、買賣已抵押房地產(chǎn)的，出賣人應(yīng)當(dāng)事先書面通知抵押權(quán)人，并就有關(guān)事項(xiàng)協(xié)商一致，同時告知買受人房地產(chǎn)抵押的事實(shí)。
　　
　　8、房地產(chǎn)買賣后的土地使用權(quán)
　　
　?。?）居住房屋
　　
　　居住房屋出售，占用范圍內(nèi)的國有土地使用權(quán)隨之轉(zhuǎn)移。其中，房地產(chǎn)權(quán)證注明土地使用年限的，應(yīng)在合同第三條第（一）項(xiàng)如實(shí)填寫。
　　
　　未補(bǔ)交土地出讓金的花園住宅出售時，買受人應(yīng)向市或區(qū)縣房地局辦理國有土地使用權(quán)出讓手續(xù)，補(bǔ)交出讓金，并選擇合同第三條第（二）項(xiàng)。
　　
　?。?）非居住房屋
　　
　　該土地使用權(quán)以出讓方式取得的，出售時占用范圍內(nèi)的國有土地使用權(quán)隨之轉(zhuǎn)移。當(dāng)事人應(yīng)選擇合同第三條第（一）項(xiàng)，其中，房地產(chǎn)權(quán)證注明土地使用年限的，應(yīng)如實(shí)填寫。
　　
　　按照法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，劃撥土地上房地產(chǎn)買賣，買受人應(yīng)辦理土地使用權(quán)出讓手續(xù)，按規(guī)定繳納土地使用權(quán)出讓金，當(dāng)事人應(yīng)選擇第三條第（二）項(xiàng)。
　　
　　除上述情況外，《中華人民共和國土地管理法》規(guī)定了國有土地租賃和土地使用權(quán)作價入股等其他土地有償使用形式，屬此范圍的，當(dāng)事人應(yīng)在第三條第（三）項(xiàng)內(nèi)約定。
　　
　　9、集體所有土地上房屋的買賣對象。集體所有土地上的居住房屋未經(jīng)依法征用，只能出售給房屋所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）范圍內(nèi)具備居住房屋建設(shè)申請條件的個人。非居住房屋只能出售給房屋所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）范圍內(nèi)的集體經(jīng)濟(jì)組織或者個體經(jīng)營者。
　　
　　10、住房戶口遷移。已投入使用的住房買賣，除房屋交接和權(quán)利轉(zhuǎn)移外，住房內(nèi)的原有戶口是否及時遷出也會影響合同的履行。當(dāng)事人可在補(bǔ)充條款內(nèi)約定戶口遷移條款。
　　
　　11、維修基金交割。根據(jù)《上海市居住物業(yè)管理?xiàng)l例》規(guī)定，房地產(chǎn)買賣合同生效之日起的十日內(nèi)，當(dāng)事人應(yīng)將房地產(chǎn)轉(zhuǎn)讓情況書面告知業(yè)主管理委員會和物業(yè)管理單位，并辦理房屋維修基金戶名的變更手續(xù)，帳戶內(nèi)結(jié)余維修基金的交割，當(dāng)事人可在補(bǔ)充條款中約定。
　　
　　五、為保障買賣雙方自身權(quán)益，防范違規(guī)的房地產(chǎn)中介對當(dāng)事人權(quán)益的侵害，凡委托具有房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)資格的專業(yè)公司提供代理、居間介紹等服務(wù)的，受托居間介紹、代理的房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)公司均應(yīng)在附件六居間介紹、代理等中介服務(wù)情況中簽字蓋章；其中：委托人應(yīng)將居間介紹的有關(guān)房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)公司及執(zhí)業(yè)經(jīng)紀(jì)人情況在第一條內(nèi)予以明示，以備與經(jīng)紀(jì)公司、經(jīng)紀(jì)人發(fā)生糾紛時作為投訴的依據(jù)；
　　
　　六、為方便當(dāng)事人訂立買賣合同補(bǔ)充條款，擬訂下列范例，當(dāng)事人可根據(jù)需要自由選擇，范例未經(jīng)當(dāng)事人選取，不作為合同內(nèi)容。
　　
　　房地產(chǎn)權(quán)利保證條款范例：甲方保證，上述買賣的房地產(chǎn)不存在產(chǎn)權(quán)爭議和其他人主張權(quán)利的情況。在本合同簽訂前，該房地產(chǎn)已存在的權(quán)利負(fù)擔(dān)，乙方同意甲方按下述第　　項(xiàng)處理：
　　
　　（一）本合同生效后　　日內(nèi)，甲方與抵押權(quán)人或者其他權(quán)利人注銷他項(xiàng)權(quán)利的登記，逾期未注銷的，乙方有權(quán)追索甲方的違約責(zé)任。
　　
　?。ǘ┰诘盅簷?quán)人或者其他權(quán)利人書面同意的前提下，乙方承認(rèn)并繼受該項(xiàng)權(quán)利，并同意辦理變更登記。
　　
　　戶口遷移條款范例：甲方承諾自上述房地產(chǎn)權(quán)利轉(zhuǎn)移之日起的　　日內(nèi)，向房屋所在地的公安派出機(jī)構(gòu)辦理原有戶口遷出手續(xù)。如由于甲方未及時遷出戶口造成乙方損失的，甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。
　　
　　七、《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定了或裁或?qū)徶贫?，合同?dāng)事人一旦選擇了仲裁，就意味著不能再向法院起訴。因此，合同當(dāng)事人如不愿仲裁的，愿意向法院起訴的，請將合同第十三條劃去。
　　
　　八、本合同示范文本可向房地產(chǎn)交易中心購取。
　　
　　（合同編號：　　　　　　　 ）　　
　　
　　立房地產(chǎn)買賣合同人
　　
　　出賣人（甲方）：
　　
　　買受人（乙方）：　　
　　
　　根據(jù)中華人民共和國有關(guān)法律、法規(guī)和本市有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方遵循自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致訂立本合同，以資共同遵守。
　　
　　第一條　甲乙雙方【未通過經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)居間介紹】【通過　　　　 公司居間介紹（房地產(chǎn)執(zhí)業(yè)經(jīng)紀(jì)人：　　　　，經(jīng)紀(jì)人執(zhí)業(yè)證書號：　　　　　　　　　　　 ）】，由乙方受讓甲方自有房屋及該房屋占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)（以下簡稱房地產(chǎn)），房地產(chǎn)具體狀況如下：
　　
　?。ㄒ唬┘追揭婪ㄈ〉玫姆康禺a(chǎn)權(quán)證號為：　　　　　　　　　　??；
　　
　?。ǘ┓康禺a(chǎn)座落在上海市　　 　　　　　　　　　 【區(qū)】【縣】　　　 【路】　　　　　【弄】【新村】　 　　　　　【支弄】　　　　號　　　　　　 室。（部位：　　　　　　　?。┓课蓊愋停骸　　　　　　?；結(jié)構(gòu)：　 　　　　　　 ；
　　
　?。ㄈ┓课萁ㄖ娣e　　　　　　　　 平方米，該房屋占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)【面積】【分?jǐn)偯娣e】　　 　　　　　　 平方米。
　　
　?。ㄋ模┓课萜矫鎴D和房地產(chǎn)四至范圍（附件一）；
　　
　?。ㄎ澹┰摲课菡加梅秶鷥?nèi)的土地所有權(quán)為【國有】【集體所有】；國有土地使用權(quán)以【出讓】【劃撥】【　　　　】方式獲得；
　　
　?。╇S房屋同時轉(zhuǎn)讓的設(shè)備（非房屋附屬設(shè)備）及裝飾情況（附件二）
　　
　　（七）甲方轉(zhuǎn)讓房地產(chǎn)的相關(guān)關(guān)系（包括抵押、相鄰、租賃等其他關(guān)系）見附件五。
　　
　　甲方保證已如實(shí)陳述房地產(chǎn)權(quán)屬狀況、設(shè)備、裝飾情況和相關(guān)關(guān)系，乙方對甲方上述轉(zhuǎn)讓的房地產(chǎn)具體狀況充分了解，自愿買受該房地產(chǎn)。
　　
　　第二條　甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意上述房地產(chǎn)轉(zhuǎn)讓價款為　　　　?。ā　　　?幣）計(jì)　　　　　　　　 元。（大寫）：　　　 仟　　　 佰
　　
　　拾　　　萬 　　 千 　　 百 　　 拾 　　　元整。
　　
　　乙方的付款方式和付款期限由甲乙雙方在付款協(xié)議（附件三）中約定明確。乙方交付房價款時，甲方應(yīng)開具符合稅務(wù)規(guī)定的收款憑證。
　　
　　第三條　甲方轉(zhuǎn)讓房地產(chǎn)時，土地使用權(quán)按下列第款辦理。
　　
　　（一）該房屋占用的國有土地使用權(quán)的使用年限從　　　　　　　 年　　　　　 月　　 　日起至　　 　　年　　　 月 　　　日止。甲方將上述房地產(chǎn)轉(zhuǎn)讓給乙方后，出讓合同載明的權(quán)利、義務(wù)一并轉(zhuǎn)移給乙方。
　　
　　（二）按照中華人民共和國法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)規(guī)定，【可以不辦理】【應(yīng)辦理】土地使用權(quán)出讓手續(xù)的，應(yīng)由【甲方】【乙方】按規(guī)定【將轉(zhuǎn)讓房地產(chǎn)所獲收益中的土地收益上繳國家】【辦理土地使用權(quán)出讓手續(xù)并繳納土地使用權(quán)出讓金】。
　　
　?。ㄈ?br /> 　　
　　第四條　甲、乙雙方同意，甲方于年月日前騰出該房屋并通知乙方進(jìn)行驗(yàn)收交接。乙方應(yīng)在收到通知之日起的日內(nèi)對房屋及其裝飾、設(shè)備情況進(jìn)行查驗(yàn)。查驗(yàn)后【簽訂房屋交接書】【甲方將房屋鑰匙交付給乙方】【】為房屋轉(zhuǎn)移占有的標(biāo)志。
　　
　　第五條　甲方承諾，自本合同簽訂之日起至該房屋驗(yàn)收交接期間，凡已納入本合同附件二的各項(xiàng)房屋裝飾及附屬設(shè)施被損壞或被拆除的，應(yīng)按被損壞、或被拆除的房屋裝飾及附屬設(shè)施【估值倍】【價值元】向乙方支付違約金。
　　
　　第六條　甲、乙雙方確認(rèn)，自本合同簽訂之日起的日內(nèi)，【甲乙雙方共同】【委托甲方】【委托乙方】【委托】向房地產(chǎn)交易中心申請辦理轉(zhuǎn)讓過戶手續(xù)。
　　
　　上述房地產(chǎn)權(quán)利轉(zhuǎn)移日期以　　　　　　　　 【市】【區(qū)】【縣】房地產(chǎn)交易中心受理該房地產(chǎn)轉(zhuǎn)讓過戶申請之日為準(zhǔn)，但房地產(chǎn)交易中心依法作出不予過戶決定的除外。
　　
　　甲方承諾，在乙方或者委托他人辦理轉(zhuǎn)讓過戶時，積極給予協(xié)助。由于甲方故意拖延或者不及時提供相關(guān)材料的，乙方按本合同第十條追究甲方的違約責(zé)任。
　　
　　第七條　上述房地產(chǎn)風(fēng)險責(zé)任自該房地產(chǎn)【權(quán)利轉(zhuǎn)移】【轉(zhuǎn)移占有】之日起轉(zhuǎn)移給乙方。
　　
　　第八條　本合同生效后，甲、乙雙方應(yīng)按國家及本市的有關(guān)規(guī)定繳納稅、費(fèi)。
　　
　　在上述房地產(chǎn)【權(quán)利轉(zhuǎn)移】【轉(zhuǎn)移占有】前未支付的物業(yè)管理費(fèi)、水、電、燃?xì)?、通信費(fèi)等其他費(fèi)用，按本合同附件四約定支付?！緳?quán)利轉(zhuǎn)移】【轉(zhuǎn)移占有】后該房地產(chǎn)使用中所發(fā)生的費(fèi)用，按本合同附件四約定支付。
　　
　　第九條　乙方未按本合同約定期限付款的，甲、乙雙方同意按下列第款內(nèi)容處理。
　　
　　一、每逾期一日，乙方應(yīng)向甲方支付逾期未付款的　　％的違約金，合同繼續(xù)履行。
　　
　　二、乙方逾期未付款，甲方應(yīng)書面催告乙方，自收到甲方書面催告之日起的　　日內(nèi)，乙方仍未付款的，甲方有權(quán)單方解除合同，并書面通知乙方，自收到通知之日起的　　日內(nèi)乙方未提出異議，合同即行解除。甲方可從乙方已付款中扣除乙方應(yīng)向甲方支付逾期未付款　 　 ％的違約金，余款返還給乙方，已付款不足違約金部分，乙方應(yīng)在接到書面通知之起 　　 日內(nèi)向甲方支付。若乙方違約給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失的，甲方實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失超過乙方應(yīng)支付的違約金時，實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失與違約金的差額應(yīng)由乙方據(jù)實(shí)賠償。
　　
　　三、
　　
　　第十條　甲方未按本合同約定的期限將上述房地產(chǎn)交付（包括房地產(chǎn)交接及房地產(chǎn)權(quán)利轉(zhuǎn)移）給乙方，甲、乙雙方同意按下列第款內(nèi)容處理。
　　
　　一、每逾期一日，甲方應(yīng)向乙方支付已收款　?。サ倪`約金，合同繼續(xù)履行。
　　
　　二、甲方逾期未交付房地產(chǎn)，乙方應(yīng)書面催告甲方，自收到乙方書面催告之日起的　　日內(nèi)，甲方仍未交付房地產(chǎn)的，乙方有權(quán)單方解除合同，并書面通知甲方，自收到通知之日起的　　日內(nèi)甲方未提出異議，合同即行解除。甲方除應(yīng)在收到書面通知之日起　　日內(nèi)向乙方返還已收款和利息（自乙方支付房款之日起至解除合同之日止）外，還應(yīng)按已收款的 　　 ％向乙方支付違約金。若甲方違約給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失的，乙方實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失超過甲方應(yīng)支付的違約金時，實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失與違約金的差額應(yīng)由甲方據(jù)實(shí)賠償。
　　
　　三、
　　
　　第十一條　經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，在不違反有關(guān)法律、法規(guī)的前提下，訂立的補(bǔ)充條款或補(bǔ)充協(xié)議，為買賣合同不可分割的一部份。本合同補(bǔ)充條款與正文條款不一致的，以補(bǔ)充條款為準(zhǔn)。
　　
　　第十二條　本合同自【甲、乙雙方簽訂】【公證處公證】【】之日起生效。
　　
　　第十三條　本合同適用中華人民共和國法律、法規(guī)。甲、乙雙方在履行本合同過程中若發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不能解決的，提交上海仲裁委員會仲裁（不愿意仲裁，愿意向人民法院起訴的，請將此條款劃去）。
　　
　　第十四條　本合同一式份，甲、乙雙方各執(zhí)　　　份，　　　、 　　　　 　和 　　　　　 【市】【區(qū)】【縣】房地產(chǎn)交易中心各執(zhí)一份。　　
　　
　　
　　
　　補(bǔ) 充 條 款
　　
　?。ㄕ迟N線）　　　　　　　　　　　　　　　?。T縫章加蓋處）　　
　　
　　附　件　一
　　
　　房屋平面圖及房地產(chǎn)四至范圍
　　
　?。ㄕ迟N線）　　　　　　　　　　　　　　　 （騎縫章加蓋處）　　
　　
　　附　件　二
　　
　　隨房屋同時轉(zhuǎn)讓的設(shè)備及裝飾情況
　　
　?。ㄕ迟N線）　　　　　　　　　　　　　　　　（騎縫章加蓋處）
　　
　　設(shè)備：
　　
　　裝飾：　　
　　
　　附　件　三
　　
　　付款協(xié)議
　　
　?。ㄕ迟N線）　　　　　　　　　　　　　　?。T縫章加蓋處）　　
　　
　　本合同簽訂后，乙方于　　　年　　月　　日支付全部房價款的　　?。ビ?jì)　　　幣　　　　　　元，作為定金。待支付尾款時抵作房價款。
　　
　　乙方于【　　　年　　月　　日前】【　　　　　　　后　　日】支付　　幣　　　　　　　元（大寫）：　　　　　　　　　　　 　。
　　
　　乙方于【　　　年　　月　　日前】【　　　　　　　后　　日】支付 　 幣　　　　　　元（大寫）：　　　　　　　　　　　　 　?！　?br /> 　　
　　附　件　四
　　
　　物業(yè)管理費(fèi)、水、電、煤、電訊等其他費(fèi)用的支付
　　
　?。ㄕ迟N線）　　　　　　　　　　　　　（騎縫章加蓋處）　　除下述所列應(yīng)由甲方、乙方支付的各項(xiàng)費(fèi)用外，在【權(quán)利轉(zhuǎn)移】【轉(zhuǎn)移占有】前未支付、未結(jié)算的費(fèi)用均由甲方承擔(dān)；【權(quán)利轉(zhuǎn)移】【權(quán)利占有】后，使用該房地產(chǎn)所發(fā)生的費(fèi)用均由乙方承擔(dān)?！　?br /> 　　
　　1、由甲方承擔(dān)的費(fèi)用：　　
　　
　　2、由乙方承擔(dān)的費(fèi)用：　　
　　
　　附　件　五
　　
　　相關(guān)關(guān)系（包括抵押、相鄰、租賃等其他關(guān)系）
　　
　　（粘貼線）　　　　　　　　　　　　　 （騎縫章加蓋處）　　已購公房參加房改購房時的同住成年人意見：
　　
　　同意出售上述房屋。
　　
　　（簽章）
　　
　?。ê炚拢?br /> 　　
　?。ê炚拢?br /> 　　
　　（簽章）
　　
　　租賃情況：
　　
　　抵押情況：
　　
　　相鄰關(guān)系：　　
　　
　　附　件　六
　　
　　居間介紹、代理等中介服務(wù)情況
　　
　?。ㄕ迟N線）　　　　　　　　　　　　　　（騎縫章加蓋處）　　
　　
　　【居間介紹】【代理】的房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)公司：（章）
　　
　　聯(lián)系地址：
　　
　　聯(lián)系電話：
　　
　　房地產(chǎn)執(zhí)業(yè)經(jīng)紀(jì)人姓名：
　　
　　房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)人執(zhí)業(yè)證書號：
　　
　　聯(lián)系電話：
　　
　　居間介紹、代理內(nèi)容：　　【代理委托方：　　方】　　
　　
　　甲方（一）：
　　
　　【身份】【　　　　　　　　 　　 】
　　
　　證號：　　　　　　　　　　　　　 【居住】【注冊】地址：
　　
　　郵政編碼：
　　
　　代理人：
　　
　　聯(lián)系電話：
　　
　　【本人】【法定代表人】
　　
　?。ê炚拢　?br /> 　　
　　甲方（二）：
　　
　　【身份】【　　　　　　　　　　 】
　　
　　證號：
　　
　　【居住】【注冊】地址：
　　
　　郵政編碼：
　　
　　代理人：
　　
　　聯(lián)系電話：
　　
　　【本人】【法定代表人】
　　
　?。ê炚拢　∧辍　?月　 　 日簽于：　　
　　
　　乙方（一）：
　　
　　【身份】【　　　　　　　　 　　 】
　　
　　證號：　　　　　　　　　　　　　 【居住】【注冊】地址：
　　
　　郵政編碼：
　　
　　代理人：
　　
　　聯(lián)系電話：
　　
　　【本人】【法定代表人】
　　
　?。ê炚拢　?br /> 　　
　　乙方（二）：
　　
　　【身份】【　　　　　　　　　　 】
　　
　　證號：
　　
　　【居住】【注冊】地址：
　　
　　郵政編碼：
　　
　　代理人：
　　
　　聯(lián)系電話：
　　
　　【本人】【法定代表人】
　　
　　（簽章）　　年　　 月　 　 日簽于：