茲擬向某某保險(xiǎn)公司投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下： 投保單編號(hào)： 保險(xiǎn)種類(lèi) 投保人情 況姓名身份證號(hào)碼與被保險(xiǎn)人關(guān)系 地址郵編電話(huà) 被保險(xiǎn)人情況姓名年齡性別身份證號(hào)碼 地址郵編電話(huà) 保險(xiǎn)年期保險(xiǎn)份數(shù)受 益 人領(lǐng)取日期 領(lǐng)取年齡領(lǐng)取方式領(lǐng)取金額 保險(xiǎn)期限自____年____月____日中午12時(shí)起至____年____月____日中午12時(shí)止 基本保險(xiǎn)金額附加保險(xiǎn)金額 意外傷殘保額 意外身故保額 疾病傷殘保額 疾病身故保額 滿(mǎn)期保險(xiǎn)金額 生存給付金 費(fèi)率附加險(xiǎn)別 保額 費(fèi)率  附加險(xiǎn)別 保額 費(fèi)率 保險(xiǎn)費(fèi) 保險(xiǎn)本金 繳費(fèi)形式一次性繳費(fèi)□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： 付款方式幣 種 開(kāi)戶(hù)銀行帳 號(hào)  特別約定： 被保險(xiǎn)人健康狀況： 1.目前尚在病假中? □有□無(wú) 2.因病休或因病減輕勞動(dòng)量? □有□無(wú) 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤? □有□無(wú) 4.有無(wú)嚴(yán)重病史? □有□無(wú) 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等? □有□無(wú) 投保人是否健康? □是□否 投保聲明： 1)本投保單所填寫(xiě)的各項(xiàng)內(nèi)容，均屬真實(shí)，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。 2)本投保單方格內(nèi)填列?者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復(fù)。 3)保戶(hù)在投保時(shí)應(yīng)填具確實(shí)年齡，保戶(hù)年齡計(jì)算以身份證為根據(jù)，計(jì)算辦法以保戶(hù)在起保日最后一個(gè)生日時(shí)的足歲年齡計(jì)算，如誤將年齡報(bào)小，應(yīng)隨時(shí)申請(qǐng)更正，并補(bǔ)繳保費(fèi)及其利息，否則在發(fā)生給付時(shí)，其應(yīng)得利益當(dāng)按保戶(hù)所付保費(fèi)與實(shí)際年齡應(yīng)付保費(fèi)之比例計(jì)算。 投保人(簽章)____年____月____日 (以下由保險(xiǎn)公司填寫(xiě)) 審核意見(jiàn)： 審核人(簽章)________公司章____ 保險(xiǎn)單號(hào)碼：________簽單人代碼：____ 簽單日期：____年____月____日