12月25日，湖南省人民政府省長許達哲主持召開省政府常務會議，審議通過了《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》（后簡稱《辦法》）。據(jù)悉，這是基本醫(yī)療保險制度整合后全國首部基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理地方立法。

據(jù)湖南省人民政府法制辦公室社會立法處處長盧建華介紹，近年來，湖南省基本醫(yī)療保險改革取得了明顯成效，但因《社會保險法》對基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理的規(guī)定過于原則，導致湖南省基本醫(yī)療保險工作出現(xiàn)了一系列問題：一是醫(yī)療保險費欠繳較多。部分參保單位瞞報、漏報、少報工資總額和參保人數(shù)，故意少繳醫(yī)療保險費；有的地方隨意減免醫(yī)療保險費，造成基本醫(yī)療保險基金征繳不到位、入不敷出。二是醫(yī)?；稹芭?、冒、滴、漏”現(xiàn)象嚴重。一些醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)減免醫(yī)療費自負部分；一些醫(yī)療機構(gòu)采取冒名住院、虛假檢查治療、不合理醫(yī)療等手段套取醫(yī)?；?。三是基金支付壓力大。2016年，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險共133個統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付月數(shù)低于3個月（含3個月）的統(tǒng)籌區(qū)有45個。2017年上半年，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有43個統(tǒng)籌區(qū)當期收不抵支。目前，按照2016年平均支付水平，扣除預留保險費和未付醫(yī)療費后，全省處于警戒水平線邊緣。四是社會保險行政部門的監(jiān)督職能長期弱化。長期以來，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店和參保單位、參保人員同時行使經(jīng)辦服務和監(jiān)督管理職能，既當“運動員”，又當“裁判員”。而社會保險行政部門的監(jiān)督職能分散在3-4個處（科）室，監(jiān)督管理力度不大。

為規(guī)范社會保險行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店的行為，保障基本醫(yī)療保險基金安全，維護基本醫(yī)療保險參保人員、參保單位合法權(quán)益，建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理機制，湖南省政府法制辦審查修改了省人社廳起草的《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法（草案）送審稿》。這次審議通過的《辦法》以問題為導向，對湖南省基本醫(yī)療保險參保與繳費、協(xié)議機構(gòu)申請與確定、就醫(yī)與購藥及其監(jiān)督管理等作出了全面規(guī)范。
針對此前各地在協(xié)議機構(gòu)基本條件、申請資料、評估規(guī)則、協(xié)議文本、辦理時限等方面的操作容易出現(xiàn)混亂的問題，《辦法》在全國地方立法中首次對協(xié)議機構(gòu)申請、評估、確認等作出一系列具體明確的規(guī)定，大大減少了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的裁量權(quán)和權(quán)利尋租空間。其中，《辦法》第五條規(guī)定：“實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店協(xié)議管理制度。按照‘公平、公正、公開’的原則，鼓勵和引導各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店根據(jù)自身服務能力和業(yè)務需要，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請成為基本醫(yī)療保險協(xié)議機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不得收取或者變相收取任何費用?！钡谑鶙l規(guī)定：“醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當依照國家和省人民政府社會保險行政部門有關(guān)規(guī)定對申請機構(gòu)進行評估，在收到申請之日起20個工作日內(nèi)將書面評估意見送達申請機構(gòu)，并與所有符合條件的機構(gòu)平等協(xié)商，依法簽訂服務協(xié)議。申請機構(gòu)對評估意見不服的，可以向本級社會保險行政部門申訴，社會保險行政部門應當在20個工作日內(nèi)作出答復?！?/p>

長期以來，因管理制度缺失，就醫(yī)與購藥成為基本醫(yī)療保險基金浪費和騙取基金支出的主要環(huán)節(jié)。為此，《辦法》對這兩個環(huán)節(jié)中涉及的主體——協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店的行為作出了全面而又具體的規(guī)范。其中，關(guān)于協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店的禁止性規(guī)定分別達10項和5項，并重點對禁止不合理醫(yī)療費用作了規(guī)定。針對不合理醫(yī)療費用是造成醫(yī)?；鹄速M重要因素的情況，《辦法》在全國地方立法中首次對不合理醫(yī)療費用認定制度作了具體規(guī)定。第四十一條規(guī)定：“本辦法所稱不合理醫(yī)療費用，是指協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員超出參保人員病情實際需要，進行不合理檢查、不合理用藥和不合理治療并由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用。不合理醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當制定并嚴格執(zhí)行不合理醫(yī)療費用認定初核、復審、決定相分離的審核制度。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和參保人員對不合理醫(yī)療費用認定有異議的，可以向本級基本醫(yī)療保險專家委員會申請重新認定；對專家委員會認定不服的，可以向上一級專家委員會申請再次認定。上一級專家委員會的認定或者省基本醫(yī)療保險專家委員會的認定為最終認定。專家委員會組成及其對不合理醫(yī)療費用認定的具體辦法，由省人民政府社會保險行政部門會同衛(wèi)生計生、發(fā)展改革行政部門制定?！?/p>

針對湖南省基本醫(yī)療保險服務的監(jiān)督管理不到位的情況，《辦法》以強化對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督為重點，規(guī)定了政府監(jiān)督、社會保險行政部門監(jiān)督和財政、審計、監(jiān)察等部門監(jiān)督以及社會監(jiān)督等一系列監(jiān)督制度，其中首次通過地方立法建立了基本醫(yī)療保險違法失信行為記錄歸集公示制度。第三十二條規(guī)定：“縣級以上人民政府社會保險行政部門應當建立違法失信行為記錄歸集公示制度，通過本部門網(wǎng)站或者本級人民政府網(wǎng)站及時向社會公布協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議藥店的違法失信行為及相關(guān)處理結(jié)果?！蓖瑫r，《辦法》對社會保險和其他部門及其工作人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員以及醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店和參保單位、參保人員的法律責任作了實施性規(guī)定，其中列舉了應當對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員進行責任追究的10種情形。（轉(zhuǎn)載自HC3i中國數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)）