委托單位：_________________________
　　項(xiàng)目名稱：_________________________
　　認(rèn)定等級(jí)：_________________________
　　委托日期：_________________________　　一、基本情況及聯(lián)系方式
項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目地址 認(rèn)定棟號(hào) 土地使用證號(hào) 規(guī)劃許可證號(hào) 總用地面積 總建筑面積 住宅建筑面積 住宅總棟數(shù) 容積率 綠化率 開工時(shí)間 竣工時(shí)間 開發(fā)建設(shè)單位 資質(zhì)及證號(hào) 設(shè)計(jì)單位 資質(zhì)及證號(hào) 施工單位 資質(zhì)及證號(hào) 委托單位 通信地址 負(fù)責(zé)人 電話 聯(lián)系人 電話 傳真 郵編 　　二、委托住宅性能認(rèn)定的等級(jí)與實(shí)施方案
　　1．工程所在具體位置及周邊環(huán)境；
　　2．建設(shè)類型；
　　3．市政基礎(chǔ)設(shè)施條件；
　　4．當(dāng)?shù)匾话阕≌ㄔO(shè)成本、銷售價(jià)格及銷售情況，說明性能等級(jí)確定的依據(jù)；
　　5．開發(fā)模式；
　　6．進(jìn)度安排?！　∪?、委托單位意見
　　____________________________________________________________________ 負(fù)責(zé)人：_________________　 單位蓋章_________________
_______年______月______日
　　填寫說明
　　1．隨表附上土地使用權(quán)證書、規(guī)劃許可證書和開發(fā)單位資質(zhì)等級(jí)證書的復(fù)印件。
　　2．申請(qǐng)預(yù)審時(shí)，表中的施工單位可以暫時(shí)不填。
　　3．建設(shè)類型指新區(qū)開發(fā)、舊區(qū)改造、古城保護(hù)等。
　　4．開發(fā)模式指獨(dú)家開發(fā)或多家開發(fā)。
　　5．表中各欄內(nèi)容填不下的可附頁(yè)。全國(guó)住宅性能認(rèn)定委員會(huì)
二○○三年制