2018年3月13日，國務院機構改革方案正式公布，其中提到將組建國家醫(yī)療保障局?！胺桨柑岢觯瑢⑷肆Y源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農村合作醫(yī)療職責，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務價格管理職責，民政部的醫(yī)療救助職責整合，組建國家醫(yī)療保障局，作為國務院直屬機構?！边@一方案與之前在福建試點的醫(yī)保辦非常類似，這表明支付方將成為醫(yī)改的主要推動力。
而從主要職責來看：“擬訂醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標準并組織實施，監(jiān)督管理相關醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費用結算平臺，組織制定和調整藥品、醫(yī)療服務價格和收費標準，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標采購政策并監(jiān)督實施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內的醫(yī)療機構相關服務行為和醫(yī)療費用等。同時，為提高醫(yī)保資金的征管效率，將基本醫(yī)療保險費、生育保險費交由稅務部門統(tǒng)一征收?！贬t(yī)療保障局的職能大大擴充了，不僅三保統(tǒng)一在一個部門管理，還將發(fā)改委的藥品和服務價格的職能、原先衛(wèi)計委的藥品和耗材招標全部劃歸國家醫(yī)保局。值得注意的是，醫(yī)保和生育保險的征繳劃歸了稅務部門，這意味著財政與醫(yī)保會有更多的聯動，這與福建醫(yī)保辦掛靠在省財政廳下面有著一定的相似。
原因
中國的醫(yī)保支付方面臨收入縮減和開支增大的雙重危機。雖然從支付比例來看，政府醫(yī)保占整體醫(yī)療開支費用的比例逐年上升，但由于醫(yī)療費用增加速度仍很快，個人和醫(yī)保在支出的絕對值增長上都面臨很大壓力。醫(yī)保一方面面臨勞動力人口減少，未來資金池收入萎縮的困境，一方面大醫(yī)院發(fā)展始終難以遏制，醫(yī)療費用仍持續(xù)增加，老齡化將惡化這種狀態(tài)。雙重困境背后的影響因素主要有以下兩個方面：
首先，不同的支付計劃的監(jiān)管體不合一。監(jiān)管體不一致導致支付方在不同計劃上的操作和規(guī)則制定很不一樣，在支付和服務兩者之間會有一定的沖突。
其次，醫(yī)保一直面臨被動支付的問題。藥品作為中國醫(yī)療機構收入的核心板塊，其采購權力與醫(yī)療機構的利益直接掛鉤，而大醫(yī)院由于量大，話語權最強，因此在藥品改革上，其所面臨的利益沖突也很明顯。支付方無法介入藥品環(huán)節(jié)的監(jiān)管明顯不利于其對費用的控制以及對服務方的影響。
基于這些支付方所面臨的困境，政策已經明確給出了發(fā)展的方向——支付方強勢，在監(jiān)管服務方尤其是藥品環(huán)節(jié)獲得更大的力量，其中對藥品費用的限制將是支付方強勢的首要目標。與此同時，支付方保障范圍涉及更多服務方將加速精細化管理的出現，在這方面未來政策發(fā)展的方向很可能是與服務方博弈有關的領域。
更為強勢的支付方將不僅負責支付本身，還將收編目前中國醫(yī)療服務板塊最大的一塊收入來源——藥品的采購、定價和管理。支付方在各個國家的操作辦法不同，但都面臨共同的問題——服務方與支付方利益不一致。在中國的土壤里，藥品一直是服務方最大的收入來源，這一直是和支付方利益沖突最重要的方面，因此增強支付方權力和監(jiān)管也直接從這一部分入手。
影響
監(jiān)管的多項職能融合到醫(yī)保局的優(yōu)點是管理權統(tǒng)一，有助于增強支付方相對于服務方的監(jiān)管話語權，并增加管理中的效率，避免過去多部門管理的銜接和落實不利的問題。但統(tǒng)一的監(jiān)管體可能造成權力過大，讓新的監(jiān)管體本身難以監(jiān)管，不過這一問題在現階段迫切需要改革的情況下，不如改革執(zhí)行的迫切度高，在當下的權力合一將更有助于支付方強勢的執(zhí)行，而在權力之間的不斷博弈中，長遠來看才可能出現應對權力過大的一些措施。
對于醫(yī)生來說，更強的監(jiān)管可能對他們自身利益產生明顯影響。雖然三明的數據顯示醫(yī)生的收入增加了110%，但由于過去一些醫(yī)生可以從灰色地帶獲得額外收入，這一部分收入缺失在醫(yī)改中的影響是無法明確統(tǒng)計的，因此可以估計有一部分醫(yī)生的收入實質上是下降了。而對于新進的醫(yī)生來說，從絕對金額上年輕醫(yī)生本來就沒有分得太多的灰色收入，而固定年薪對他們來說又不夠有吸引力，因此可能會迫使一些年輕醫(yī)生投身私立醫(yī)療機構。從長遠看來，對于私立板塊來說意味著獲取人才的機會。
從現階段來講，特別是從三明的數據來看，支付方主導的對于產品和器械的改革會在短期內產生立竿見影的控制費用的效果。未來在費用快速得到控制的情況下，可能對立竿見影所體現出來的問題進行新一輪的改善和政策博弈，從而降低可能帶來的負面影響——也就是藥效下降和一部分藥品可及性下降。針對這個問題，未來政策發(fā)展的方向可能有兩個方面，一是通過醫(yī)保進一步就非最低價藥品與藥企的談判，通過壓縮中間環(huán)節(jié)以及制定醫(yī)保支付價來達到有效和可及性雙重效果。二則是通過政策促進合理用藥體系的發(fā)展，幫助支付方解決單純控制藥價下犧牲藥效的問題。
在未來的醫(yī)改道路上，我們認為監(jiān)管權力收緊將是未來支付方和服務方改革的最重要環(huán)節(jié)，這也是支付方相對于服務方變得更為強勢的關鍵因素。這一方向可能對服務市場產生的影響是：在監(jiān)管層面上的收緊意味著醫(yī)院的實質監(jiān)管會發(fā)生變化，支付方控制費用的目標將作為醫(yī)院監(jiān)管的核心，這將從本質上改變醫(yī)院目前的管理目標和模式。（轉載自HC3i中國數字醫(yī)療網）
