為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，4月1日起，我國已經(jīng)開始施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，規(guī)范明確，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作；電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。

早在2017年初，國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局共同印發(fā)的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》在國家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站上發(fā)布。據(jù)了解，原衛(wèi)生部曾于2010年發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范(試行)》，其部分規(guī)定已不適應(yīng)新形勢下對電子病歷的管理要求，尤其是關(guān)于電子病歷鎖定、修改、封存，都涉及法律問題。此外，電子簽名的法律地位也比較模糊。

此次印發(fā)的《規(guī)范》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制，并應(yīng)具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力。根據(jù)《規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予以確認(rèn)。電子病歷歸檔后，原則上不得修改。具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。

《規(guī)范》強(qiáng)調(diào)，電子病歷的有關(guān)要求要與電子簽名法相銜接?！兑?guī)范》所稱的電子簽名，是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)?！翱煽康碾娮雍灻笔侵阜稀峨娮雍灻ā返谑龡l有關(guān)條件的電子簽名。

2018加強(qiáng)推動全國電子病歷分級評價(jià)工作

“從今年開始，全國電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用評級情況將從原來簡報(bào)的形式向全國通報(bào)的形式轉(zhuǎn)變，其目的是推動全國的工作，進(jìn)行各省之間的橫向比較?！眹倚l(wèi)健委醫(yī)院管理研究所葉全福所長在2018年醫(yī)療質(zhì)量交流暨國家電子病歷建設(shè)推進(jìn)研討會上如是說。他表示目前全國電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用情況不容樂觀，國家已著手大力推進(jìn)相關(guān)工作。

醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院管理永恒的主題，信息化是輔助醫(yī)院管理的有效工具。電子病歷系統(tǒng)作為臨床信息系統(tǒng)的核心，承載著醫(yī)療質(zhì)量與安全的關(guān)鍵流程與環(huán)節(jié)。國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所副研究員舒婷近日在2018CHINC上提到，電子病歷分級評價(jià)工作連續(xù)開展6年來，初步建立了電子病歷分級評價(jià)體系，并組織全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)6年開展年度測評，覆蓋二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近6000家，其中二級醫(yī)院4088家，占全國同類醫(yī)院的52%； 三級醫(yī)院1755家，占全國同類醫(yī)院的80%。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷覆蓋率與使用率逐步提高，三級醫(yī)院平均應(yīng)用水平從1.58級增長到2.11級，二級醫(yī)院平均應(yīng)用水平從0.67級增長到0.83級。

舒婷表示，全新評價(jià)體系的建立借鑒了國外同行業(yè)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，參照近年來的升級更新與發(fā)展趨勢，并征集各不同領(lǐng)域業(yè)內(nèi)人士的相關(guān)意見，經(jīng)由核心專家組多次討論審議，形成新標(biāo)準(zhǔn)修訂思路與內(nèi)容如下：

級別設(shè)置

9級3層：0-8共9個(gè)等級。0-3級是初級水平；4-5級是中級水平；6-8是高級水平。

評價(jià)維度

三維評價(jià)：電子病歷系統(tǒng)的功能點(diǎn)覆蓋及完備情況（包括技術(shù)基礎(chǔ)環(huán)境）；電子病歷系統(tǒng)各功能點(diǎn)的實(shí)際有效應(yīng)用范圍；電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)質(zhì)量水平。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和語句的調(diào)整和增減：明晰標(biāo)準(zhǔn)描述語句；平衡中高級別功能點(diǎn)；關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和數(shù)據(jù)質(zhì)量；推進(jìn)新技術(shù)應(yīng)用；強(qiáng)調(diào)4級重要性。

評審機(jī)制

起草管理規(guī)范 ；組建評價(jià)工作委員會；規(guī)范專家職能；授權(quán)評價(jià)機(jī)構(gòu)。

電子病歷5級實(shí)踐代表：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

電子病歷就是整個(gè)醫(yī)療過程的全面信息化。電子病歷的應(yīng)用能促進(jìn)醫(yī)療病歷書寫的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)療工作效率，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，降低醫(yī)療差錯(cuò)，可以確保診療過程的連貫性、完整性和一致性，滿足臨床科研和教學(xué)需要，同時(shí)還能夠提升醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平。電子病歷系統(tǒng)還能夠支持病人信息的異地共享，實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康記錄，并可以伴隨病人流動實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳遞。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展高效、優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源。

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年開始建設(shè)“電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)五級”項(xiàng)目，于2017年9月，醫(yī)院被國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所授予2016年度“電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用分級評價(jià)五級醫(yī)院”，是安徽省唯一一家通過五級認(rèn)證的三甲醫(yī)院。

2016年度全國申報(bào)電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)五級及以上的單位有 4000多家，共有14 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過五級及以上評審，截至目前，全國共有37家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過五級及以上評審，占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的0.04%，其中三級甲等醫(yī)院僅有25家。

據(jù)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，項(xiàng)目的建設(shè)對于醫(yī)院健全各業(yè)務(wù)信息化建系統(tǒng)、互聯(lián)互通和資源共享、規(guī)范診療行為、提高診療安全等方面具有重要的意義。項(xiàng)目以“優(yōu)化患者服務(wù)、改善就醫(yī)體驗(yàn)”主線，指導(dǎo)建設(shè)了多種預(yù)約診療服務(wù)、多渠道自助模式，創(chuàng)新了“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)院信息化建設(shè)中的應(yīng)用。以“優(yōu)化臨床業(yè)務(wù)、沉淀臨床數(shù)據(jù)”主線，建設(shè)了結(jié)構(gòu)化病歷系統(tǒng)，確保了病歷質(zhì)量；高度融合業(yè)務(wù)系統(tǒng)，建設(shè)了臨床數(shù)據(jù)中心，以患者主索引為核心，集中患者歷史診療數(shù)據(jù)，方便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)查看，全面、快捷的評估患者病情，準(zhǔn)確的為患者診治。以“輔助臨床決策，聚焦患者安全”為主線，建設(shè)了統(tǒng)一的知識庫體系，輔助臨床治療，避免常規(guī)診療錯(cuò)誤；建設(shè)了全流程質(zhì)控和醫(yī)囑閉環(huán)路徑，提升了醫(yī)療質(zhì)量，確保患者就診安全。以“輔助決策支持、高效運(yùn)行管理”為主線，建設(shè)了人、財(cái)、物一體化的綜合運(yùn)行管理平臺，完善了智慧后勤管理體系建設(shè)，完善了多載體輔助管理決策支持平臺建設(shè)，為醫(yī)院管理者、臨床科主任提供了便捷、高效的管理方式。對于醫(yī)院創(chuàng)建國家級區(qū)域醫(yī)療中心具有積大的促進(jìn)意義。

深圳先行：2018市屬醫(yī)院完成電子病歷五級水平

早在2016年，南山醫(yī)院、市二院、北大醫(yī)院、深圳市兒童醫(yī)院和龍華醫(yī)院五家醫(yī)院作為圳首批通過國家電子病歷四級評審的醫(yī)院。2017年12月，北京大學(xué)深圳醫(yī)院和深圳市兒童醫(yī)院雙雙獲得了國家衛(wèi)計(jì)衛(wèi)信息研究所頒發(fā)的電子病歷應(yīng)用水平五級證書，成為深圳首批電子病歷應(yīng)用水平達(dá)到五級的醫(yī)院。

評級不是目的，醫(yī)院信息化建設(shè)永遠(yuǎn)在路上。“要把信息化建設(shè)列為一把手工程，醫(yī)院全體要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識，以年度規(guī)劃與長遠(yuǎn)規(guī)劃相結(jié)合的原則，做到考慮當(dāng)前，兼顧長遠(yuǎn)，統(tǒng)籌規(guī)劃，有序?qū)嵤??！鄙钲谑姓f(xié)副主席、市醫(yī)管中心王大平主任強(qiáng)調(diào)，所有市屬醫(yī)院在2018年全部達(dá)到電子病歷五級水平這一“小目標(biāo)”，爭取2019年實(shí)現(xiàn)全體市屬醫(yī)院達(dá)電子病歷6級水平。他希望面對諸多困難挑戰(zhàn)，需要市醫(yī)管中心系統(tǒng)全體人員精誠協(xié)作、共同努力，市公立醫(yī)院醫(yī)療信息化終將更上一個(gè)臺階。（轉(zhuǎn)載自HC3i中國數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)）