又一大省要開展羅湖模式的醫(yī)聯(lián)體試點了，公衛(wèi)資金統(tǒng)一打包給醫(yī)聯(lián)體，縣域編制統(tǒng)籌管理，給基層中醫(yī)師漲工資……
如果說2017是醫(yī)聯(lián)體遍地開花年，那么，2018就是醫(yī)聯(lián)體落地生根年。近日，各地醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的報道充斥著醫(yī)療圈，其中有一個省份的大動作值得我們關(guān)注，那就是河北省要開展羅湖模式的醫(yī)聯(lián)體試點了！
近日，河北省衛(wèi)生計生委、編委辦、發(fā)改委等6部門，充分借鑒羅湖醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式，聯(lián)合制定出臺《河北省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點工作方案》（下文簡稱《方案》），全面啟動了城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體建設(shè)試點工作。
此次河北省的《方案》借鑒了羅湖醫(yī)聯(lián)體模式的精華，同時也增添了自己的特色。從機構(gòu)重組上，將零散的基層醫(yī)療機構(gòu)重新組建為一個醫(yī)療集團，在管理上，將各機構(gòu)編制、薪酬、公衛(wèi)等管理重新優(yōu)化，這些將給當(dāng)?shù)鼗鶎痈母飵硇碌钠拢档脴I(yè)界關(guān)注。
四個共同體
我們知道，深圳市羅湖醫(yī)院集團就是建立“緊密型”醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建管理、責(zé)任、利益、服務(wù)共同體。而河北省的方案也主要從這四個共同體上入手：
一、創(chuàng)新醫(yī)院管理機制，構(gòu)建管理共同體
二、改革醫(yī)保支付方式，構(gòu)建利益共同體
三、完善正向激勵機制，構(gòu)建責(zé)任共同體
四、加強內(nèi)部運行管理，構(gòu)建服務(wù)共同體
下面我們分別了解下這四點改革對各級醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有何影響？
一、創(chuàng)新醫(yī)院管理機制，構(gòu)建管理共同體
1、構(gòu)建一體化管理模式——集團院長負責(zé)制
對于三級醫(yī)院，此次《方案》將整合三級醫(yī)院及各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，組建城市醫(yī)療集團。
對于縣級以下醫(yī)院，將整合縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下同）等，組建人、財、物統(tǒng)一管理的縣域醫(yī)共體，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)辦村衛(wèi)生室，實行縣鄉(xiāng)村一體化管理。
成立醫(yī)學(xué)檢驗、心電、病理、影像、消毒供應(yīng)、后勤服務(wù)、物流配送等資源共享中心和人力資源等管理中心。
并且由政府主要負責(zé)同志牽頭，組建醫(yī)院管理委員會，醫(yī)聯(lián)體實行集團院長負責(zé)制，醫(yī)管會擔(dān)負醫(yī)聯(lián)體的領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理、監(jiān)督責(zé)任，負責(zé)集團院長提名、考核和聘任。成員單位負責(zé)人由集團院長提名，提交醫(yī)管會通過后，由集團院長任免。
我們可以看到，之前村、鄉(xiāng)、縣、三級綜合醫(yī)院都是單打獨斗的局面，也是各有各的直屬領(lǐng)導(dǎo)；而組建醫(yī)聯(lián)體集團后，這些零散的機構(gòu)將統(tǒng)一成一個“家庭委員會”即醫(yī)院管理委員會，然后任命一個家長管著大家，甚至家長還有任免成員單位負責(zé)人的權(quán)力。
這將加速醫(yī)聯(lián)體成員之間的協(xié)同作用，也有制衡性，如果你不從團隊的利益出發(fā)，只顧著自己的利益，那么家長可能就要來找你談話了，甚至替換掉你。
2、推進縣域醫(yī)共體縣聘鄉(xiāng)用制度改革——縣醫(yī)院統(tǒng)籌使用縣域編制大勢所趨
試點縣（市、區(qū)）在縣域醫(yī)共體建立人才柔性流動機制，縣級公立醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員統(tǒng)一管理、調(diào)配和考核。探索創(chuàng)新縣級醫(yī)院機構(gòu)編制管理辦法，推行縣域內(nèi)統(tǒng)籌使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制，人員實行縣招縣管鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）用。
關(guān)于縣域內(nèi)統(tǒng)籌使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制，今年已經(jīng)不是第一次有地方這么提了，不久前廣東韶關(guān)也提出了縣醫(yī)院統(tǒng)籌管理縣域編制，讓區(qū)域編制盤活起來并得到最大化利用，這也意味著盤活編制后基層醫(yī)院會有更多編制來吸納人才。
3.完善薪酬制度——全科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)師同縣醫(yī)院同等待遇
此次河北除了提出基層醫(yī)療機構(gòu)薪酬改革的“兩個允許”要求及體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值外，還鼓勵醫(yī)聯(lián)體根據(jù)實際自行確定獎勵性與基礎(chǔ)性績效工資比例，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生和中醫(yī)類別醫(yī)師待遇，使其工資不低于當(dāng)?shù)乜h區(qū)級綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師水平。
隨著《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》國辦發(fā)〔2018〕3號印發(fā)后，各地都陸續(xù)落實基層全科醫(yī)生工資不得低于縣醫(yī)院的標準，但河北此次《方案》的突破在于，提出了基層中醫(yī)類別醫(yī)師待遇也不得低于縣醫(yī)院。
這也代表著中醫(yī)人才的價值正在被逐漸體現(xiàn)。
二、改革醫(yī)保支付方式，構(gòu)建利益共同體
醫(yī)保打包支付給醫(yī)聯(lián)體
《方案》推行“總額管理、結(jié)余獎勵、合理超支分擔(dān)”機制。提出試點市、縣（市、區(qū)）要制定具體實施細則，科學(xué)測算轄區(qū)內(nèi)參保人醫(yī)療服務(wù)平均費用和醫(yī)?；鹬Ц赌芰?，合理確定結(jié)算總額，打包支付醫(yī)聯(lián)體。
總體來說，醫(yī)保部門會預(yù)估醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員年度大概所需的醫(yī)保費用，然后打包給醫(yī)聯(lián)體。這樣，年底清算如有結(jié)余，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部可以自主分配這部分錢，如果合理超支了，醫(yī)保部分和醫(yī)聯(lián)體按照一定比例消化。
當(dāng)然，如果超額太多了，恐怕還要醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部自己補窟窿了，這樣的共享與分攤的機制有一個最大的好處，那就是大醫(yī)院在遇到常見病的時候為了節(jié)省醫(yī)保資金就會主動把這部分患者轉(zhuǎn)向基層，抑制了以往在病源上大醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象。
利益共同體下，病源才能更合理地上下流動。
三、完善正向激勵機制，構(gòu)建責(zé)任共同體
統(tǒng)籌使用基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費
此次《方案》在責(zé)任共同體上除了要理順不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系外，對基層醫(yī)院影響最大的一項，就是要將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費打包撥付給醫(yī)聯(lián)體。
文件具體要求：根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容、任務(wù)和工作重點，將經(jīng)費打包撥付醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體科學(xué)核定各醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)任務(wù)和補助標準、績效評價補助，確保各級醫(yī)療機構(gòu)獲得合理的補助資金。
我們知道，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目這塊主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、衛(wèi)生站來執(zhí)行，但這里還存在一個問題，就是基層醫(yī)院在公衛(wèi)這塊既是裁判員也是運動員，所以在衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的任務(wù)分配和資金分配上一直被大家詬病。
國家也一直提倡在公衛(wèi)資金考核上要鄉(xiāng)、村分級考核，但是誰來做公正的裁判呢？也一直沒有明確人選。
河北這次的醫(yī)聯(lián)體方案明確了這一點，日后基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的績效考核、資金分配等任務(wù)將直接交由醫(yī)聯(lián)體的有關(guān)部門來督導(dǎo)，確保各級醫(yī)療機構(gòu)獲得合理的補助資金。
四、加強內(nèi)部運行管理，構(gòu)建服務(wù)共同體
1.統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理制度和質(zhì)控標準。
醫(yī)聯(lián)體要制定章程，明確主體單位與成員單位的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立準入和退出機制。要明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)收治病種范圍，制定雙向轉(zhuǎn)診標準，完善轉(zhuǎn)診流程，重點暢通患者下轉(zhuǎn)渠道。
2.構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)處方流動、藥品共享與統(tǒng)一配送機制。
醫(yī)聯(lián)體要完善內(nèi)部藥品配備和使用管理規(guī)范，保障用藥品種與基本醫(yī)療保險藥物目錄、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)相銜接。
當(dāng)然，藥品共享了，基層醫(yī)生用藥也就不會受基藥目錄的限制了。
3.著力提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層機構(gòu)服務(wù)能力。
醫(yī)聯(lián)體主體單位安排專項經(jīng)費對成員單位進行資金、設(shè)備和人力投入，強化成員單位硬件配備和人員培訓(xùn)，提升服務(wù)能力。完善績效工資內(nèi)部分配辦法，在考核分配時向基層醫(yī)生傾斜，在績效工資總量內(nèi)設(shè)立全科醫(yī)生津貼。
《方案》中還提到了要大力開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，這里我們就不細談了。
目前，全國醫(yī)聯(lián)體制度框架剛處于基本搭建階段，各地也啟動了多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點，但醫(yī)聯(lián)體如何建設(shè)才能切實推進分級診療？各地也都在觀望和摸索中前進，但在縣域內(nèi)建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，無疑是醫(yī)療界內(nèi)公認的方向。
2015年，深圳市以羅湖區(qū)為試點，在全國率先進行“基層醫(yī)療集團”改革探索，有效提升了基層社康中心的醫(yī)療水平，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向“以基層為重點”“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，“羅湖模式”創(chuàng)造了緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的獨特經(jīng)驗，入選國家醫(yī)改典型，并向全國推廣。
此次河北省啟動羅湖模式試點，并于明年下半年在全省范圍內(nèi)推廣，更是肯定了該模式的價值。
可預(yù)見的是，接下來全國各地都會大范圍推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，縣域內(nèi)注定要掀起一場管理、責(zé)任、利益、服務(wù)共同體的大變革?。ㄞD(zhuǎn)載自HC3i中國數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)）
