湖南省湘潭市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科主任胡小勇，眼下對自己科室每個(gè)月的醫(yī)保結(jié)算表看得更細(xì)，“每個(gè)月都要分析，看看還有哪些不合理的地方”。
“我是專家組的評審專家，評審別人的同時(shí)，自己也在想：還有哪些地方可以更加規(guī)范？”胡小勇所說的專家組，源自湘潭市去年6月開始的一項(xiàng)新制度—聘請權(quán)威專家，評審醫(yī)保費(fèi)用，拒絕過度醫(yī)療。
盡管上面寫明了專家評審意見，但對于沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的普通人而言，若沒有章奮強(qiáng)在一旁的指點(diǎn)，依然很難看懂其中的“奧妙”。
“關(guān)節(jié)炎的病，做普通心電圖檢查就行，沒必要加上頻譜心電圖，病人等于多花了25元；BMP（評價(jià)心臟衰竭的一個(gè)指標(biāo)）和肌鈣蛋白的化驗(yàn)，一般要有心臟疾病的指征才需要去做，用在這里完全沒有必要，這兩項(xiàng)化驗(yàn)費(fèi)用加起來就是420元?！?/div>
患者與醫(yī)生，信息不對稱是客觀現(xiàn)實(shí)。“哪些檢查不必要，哪些藥物不必要，患者大部分情況下無法自主判斷，只要醫(yī)生建議，患者基本照做?！闭聤^強(qiáng)說。
在湘潭市醫(yī)保局局長陳躍俊看來，醫(yī)院趨利行為的客觀存在，是過度醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)土壤，其直接后果是—既浪費(fèi)了國家的醫(yī)保費(fèi)用，又傷害了患者身體。
一個(gè)案例常被陳躍俊提及：一個(gè)闌尾炎，居然要做腹腔鏡，費(fèi)用從3000多元上升到1萬多元；本來身上只要開一個(gè)小口，因?yàn)樽龈骨荤R，不得不開3個(gè)口。
近年來，湘潭市的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出一直在高位運(yùn)行，增長幅度從未低于10%。
湘潭市醫(yī)保局，有醫(yī)學(xué)背景的工作人員大約十幾位。盡管平時(shí)工作人員在檢查病歷時(shí)也能看出過度醫(yī)療的諸多問題，但每次向醫(yī)院方面指出，對方均以多種借口搪塞推脫，甚至常常有這樣的反詰：你說這項(xiàng)檢查或者藥物沒必要，但如果患者因此出了問題，你能負(fù)責(zé)嗎？
“說來說去，還是我們說話的權(quán)威性不夠?！标愜S俊說。
“把關(guān)”怎么“把”
專家組“背對背”評審，拒付過度醫(yī)保費(fèi)300余萬
控制過度醫(yī)療，如何精準(zhǔn)發(fā)力？湘潭市將提升監(jiān)管人員的權(quán)威性選作突破口。
去年6月開始，湘潭市醫(yī)保局聘請湖南省、湘潭市知名醫(yī)療專家、教授成立了醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用評審專家?guī)?，成員100多人，對醫(yī)保病歷進(jìn)行定期評審。
回避原則被嚴(yán)格執(zhí)行。三級以下醫(yī)院的評審由三級醫(yī)院的專家執(zhí)行，三級醫(yī)院的評審則從長沙或鄰近市州聘請專家。
更為重要的是“背對背”審查方式。所有專家的工作地點(diǎn)集中在醫(yī)保局，而不用去被審查醫(yī)院；參與評審的專家信息同樣保密。多次參與評審的湘潭市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任王恩湘的感受是，這種操作模式有助于打消專家顧慮，“市里面的同行基本都熟，當(dāng)面‘挑刺’難免有情面上的障礙”。
評審結(jié)果會(huì)及時(shí)下達(dá)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求其整改，并在全市范圍內(nèi)通報(bào)。在王恩湘的印象中，輔助用藥過濫，是評審過程中出現(xiàn)較多的問題之一?！氨热缱⑸溆脧?fù)合輔酶，78元一支，基本上只有輔助治療作用，但使用得過多。”
另幾大“通病”包括：入出院指征和ICU入出科指征把握不嚴(yán)格；過度檢查、無指征檢查、重復(fù)檢查、自設(shè)套餐檢查；過度治療，濫用康復(fù)理療項(xiàng)目；分解收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、自立名目收費(fèi)、套用標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。
章奮強(qiáng)告訴記者，去年6月以來，通過專家把關(guān)，醫(yī)保局共拒付違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用300余萬元。
效果怎么樣
舉一反三建章立制，費(fèi)用過快增長“踩剎車”
有權(quán)威專家把關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難再找得到推脫搪塞的理由。
重新設(shè)置CT申請單，避免CT檢查捆綁收費(fèi)；制訂部分用藥限制使用范圍，規(guī)范輔助藥物使用……面對專家評審后的整改要求，醫(yī)院的系列整改措施不久后便相繼推出。
也有主動(dòng)加壓的?！霸跈z查別人的同時(shí)，也等于為自己提了個(gè)醒?！蓖醵飨娓嬖V記者，以抗生素使用為例，如今他的科室，只要沒有感染等使用指征，一律不使用抗生素。
王恩湘所在的湘潭市第一人民醫(yī)院，針對輔助藥物使用過多的問題，專門出臺(tái)細(xì)則，什么情況下使用輔助藥物，用量多少，都有了操作規(guī)程。
事實(shí)上，湘潭市并不滿足于“點(diǎn)”上的整改。湘潭市人社局局長陳鐵平告訴記者，湘潭市醫(yī)保局成立了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)小組，運(yùn)用專家評審結(jié)果舉一反三，建章立制，下發(fā)至每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)自我管理、自我約束意識(shí)。
比如，實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師考核計(jì)分管理，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)師個(gè)人。湘潭市建立了涵蓋全市2940名在冊醫(yī)生的醫(yī)保醫(yī)師信息庫，結(jié)合日常監(jiān)管和病歷評審工作，對醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行考核計(jì)分淘汰，以管住醫(yī)師濫開檢查、開大處方的筆。據(jù)悉，共有2名醫(yī)師因違規(guī)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。
監(jiān)管方的有效加壓，給醫(yī)保費(fèi)用的過快增長“踩了剎車”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在實(shí)行專家評審后，湘潭市2014年一、二季度醫(yī)保住院費(fèi)用增長速度較快的醫(yī)院，住院醫(yī)療費(fèi)用增速明顯放緩，與上年同期相比，一季度醫(yī)保住院費(fèi)用增長12%，二季度增長14%，三季度增長7%，四季度出現(xiàn)零增長；住院次均費(fèi)用也下降明顯，第三季度人均住院費(fèi)用下降305元，個(gè)別醫(yī)院下降1000多元。
